Legionellaramp

De juridische nasleep van de ramp was langdurig en complex. In 2005 stelde het Openbaar Ministerie drie personen strafrechtelijk verantwoordelijk: twee medewerkers van het bedrijf dat de besmette bubbelbaden had geleverd, en een organisator van de beurs. In 2007 oordeelde de rechtbank in Alkmaar echter dat geen van de verdachten strafrechtelijk vervolgd kon worden voor grove nalatigheid wegens gebrek aan bewijs. De zaak leidde tot maatschappelijke discussie over aansprakelijkheid bij gezondheidsincidenten.

De slachtoffers of nabestaanden van de overledenen werden bijgestaan door onder andere Slachtofferhulp Nederland. Een deel van de getroffen personen kreeg een schadevergoeding, deels via civiele procedures. De afwikkeling werd als moeizaam ervaren, mede door het ontbreken van duidelijke richtlijnen voor aansprakelijkheid in dergelijke gevallen.

De ramp leidde tot ingrijpende veranderingen in de Nederlandse wet- en regelgeving op het gebied van legionellapreventie. Exploitanten van installaties met warm water, zoals whirlpools, natte koeltorens en douches, werden verplicht om risicoanalyses en beheersplannen op te stellen. De controle op waterinstallaties in openbare gebouwen, zoals ziekenhuizen, sportaccommodaties en hotels, werd aanzienlijk verscherpt.

In 2001 trad het Besluit legionellapreventie in drinkwater in werking. Daarnaast werden de richtlijnen voor installateurs en beheerders van drinkwaterinstallaties aangepast via normen zoals NEN 1006 en BRL-K14010.

De ramp was een wake-upcall voor de publieke gezondheidszorg. Het duurde aanvankelijk enkele dagen voordat werd vastgesteld dat het om een legionella-uitbraak ging. Diagnostische protocollen bij vermoedelijke uitbraken werden aangescherpt, en de meldplicht voor legionellose werd versterkt. Artsen en GGD’s kregen aanvullende scholing in de herkenning van infectieziekten met een mogelijk milieugerelateerde bron.

De ramp droeg bij aan de oprichting van het Landelijk Coördinatiecentrum Infectieziektebestrijding (LCI) bij het RIVM, dat moet zorgen voor een snellere en effectievere coördinatie bij toekomstige infectieziekte-uitbraken.

De Legionellaramp liet diepe sporen na in de regio West-Friesland. Jaarlijks wordt stilgestaan bij de slachtoffers, onder andere via herdenkingsbijeenkomsten. De gebeurtenis wordt in Nederland beschouwd als een van de ernstigste publieke gezondheidsincidenten van de 20e eeuw, en wordt nog steeds gebruikt als voorbeeld in opleidingen voor infectieziektebestrijding, crisismanagement en milieukunde.

Op 12 maart 2009 heeft in de Sint Martinuskerk in Bovenkarspel een herdenking van de ramp van 1999 plaatsgevonden, georganiseerd door de Stichting Veteranenziekte. Tijdens de herdenking werd een boek over de ramp overhandigd aan de directeur-generaal van VWS als de plaatsvervanger van Ab Klink, minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), waarin herinneringen zijn opgetekend van mensen die besmet zijn geraakt met de legionellabacterie. Onder de aanwezigen was ook Klinks voorganger Els Borst, in 1999 minister van VWS.